Welche Behandlungskosten der erektilen Dysfunktion werden von der Krankenversicherung übernommen?

Die erektile Dysfunktion (ED) gilt sowohl bei Medizinern als auch unter Juristen als anerkannte Krankheit. Das wurde in einem höchstrichterlichen Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 30. September 1999 (AZ B 8 KN 9/98 KR R) und auch in der anschließenden Rechtssprechung so bestätigt. In Sachen Kostenübernahme hängt es allerdings dennoch davon ab, ob Sie als Betroffener gesetzlich oder privat krankenversichert sind.

Die Situation bei den gesetzlichen Krankenkassen

Nach dem oben genannten Urteilsspruch des BSG müsste für gesetzlich Versicherte ein Rechtsanspruch auf Kostenübernahme von Arznei- und Hilfsmittel folgen (§§ 27f SGB V), die zur Behandlung der erektilen Dysfunktion eingesetzt werden. Mit der Gesundheitsreform 2004 – dem Gesetz zur Modernisierung des Gesundheitswesens (GMG) – wurden bestimmte Arzneimittel gegen die erektile Dysfunktion von der Kostenübernahme allerdings ausgeschlossen.

In § 34 SGB V heißt es nun:

Damit sind seit 2004 sämtliche Arzneimittel aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gestrichen, die das Symptom Erektionsstörungen behandeln. Das betrifft alle Arzneien mit PDE5-Hemmer (Cialis, Levitra, Spedra, Viagra) und dem Wirkstoff Yohimbin (Yocon Glenwood, Yohimbin Spiegel) sowie die SKAT, MUSE und das Mittel Vitaros. Dass die Kostenübernahmen für diese Medikamente nicht mehr übernommen werden, ist eine recht wirklichkeitsfremde Entscheidung. Schließlich geht es bei einer medikamentösen Behandlung der erektilen Dysfunktion (ED) nicht um Lifestyle oder Verbesserung der Lebensqualität, sondern um die Behandlung einer Krankheit, die ernsthafte körperlich und psychische Folgen mit sich bringen kann.

Bedauerlicherweise hat das BSG, das die erektile Dysfunktion 1999 als Krankheit anerkannt hatte, auch die Streichung der oben genannten Arzneimittel gegen Erektionsstörungen aus dem Leistungskatalog bestätigt (AZ B 1 KR 25/03 R). In dieser Entscheidung vom 10. Mai 2005 heißt es:

„Krankenversicherung – Arzneimittel [hier Viagra] – kein Ausschluss einer krankheitsbedingten erektilen Dysfunktion bis Ende 2003 – ab 1. 1. 2004 gesetzlicher Ausschluss – keine Versorgung durch die Krankenkasse – Verfassungsmäßigkeit“

In einem weiteren Urteil des BSG vom 6. März 2012 (AZ B 1 KR 10/11 R) wird die ausgeschlossene Kostenübernahme der Arzneien durch die gesetzlichen Krankenkassen als grundgesetzkonform bestätigt. Auch verstößt der Ausschluss nicht gegen die UN-Behindertenrechtskonvention. Maßgeblicher Grund ist, dass der Übergang zwischen krankhaftem und nicht krankhaftem Zustand in diesem Bereich hochgradig subjektiv ist und daher nicht allgemein per Gesetz beschrieben werden kann.

Damit sind Klagen von Betroffenen an deutschen Gerichten praktisch aussichtslos. Dass andere Länder die Frage nach der Kostenübernahme von Arzneimitteln gegen die erektile Dysfunktion anders beantworten, zeigt das Beispiel Österreich. Der dortige Oberste Gerichtshof (OGH) hat den Weg frei für eine Kostenübernahme gemacht.

Ironischerweise sind nur die Arzneimittel von der Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenkasse ausgeschlossen, alle anderen medizinischen Leistungen zur Diagnose und Behandlung der erektilen Dysfunktion sind weiterhin Bestandteil des Leistungskatalogs. Die Beratung und Behandlung durch einen Facharzt sowie die Diagnostik und alle damit zusammenhängenden Maßnahmen (beispielsweise Blutentnahme, SKIT, Ultraschall) werden von der Krankenkasse übernommen.

Allerdings müssen Sie hier vorsichtig sein, da leider einige Fachärzte versuchen, auf das Erstgespräch folgende Gespräche als privat zu zahlende Leistungen in Rechnung zu stellen. Dafür werden Begriffe wie „eingeleitete“, „erweiterte“ oder „fortgesetzte“ Behandlung erfunden. Alle Beratungsleistungen und Verfahren zur Diagnostik sind Kassenleistungen und daher nicht privat zu zahlen. Versucht ein Arzt etwas in der Richtung bei Ihnen, suchen Sie sich schleunigst einen neuen.

Im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen sind Hilfsmittel wie die Vakuum-Erektionshilfe und Erektionsringe weiterhin enthalten. Diese müssen Sie somit auch nicht selbst zahlen, wenn der Arzt eine erektile Dysfunktion bei Ihnen feststellt. Auch die psychotherapeutische Behandlung ist weiterhin eine Leistung der gesetzlichen Kassen. Ebenfalls übernommen werden die Testosteron-Ersatz-Therapie (alle Formen) sowie operative Eingriffe wie beispielsweise das Einsetzen von Schwellkörper-Implantaten.

Die Situation bei den privaten Krankenversicherungen

Private Krankenversicherer sind durch die Gesundheitsreformen in diesem Bereich zunächst nicht betroffen. Wie Ihre Situation als Privatversicherter aussieht, hängt von dem Vertrag ab, den Sie mit der privaten Krankenversicherung geschlossen haben. Welche Leistungen von der Versicherung übernommen werden, hängt somit von den aufgelisteten oder ausgeschlossenen Leistungen des Vertrags ab. Dafür müssen Sie einen Blick in den Vertrag werfen.

Dabei kann die Kostenübernahme für die Behandlung der erektilen Dysfunktion direkt im Vertrag oder im abgehängten Leistungsverzeichnis ausgeschlossen sein. Hierbei kommt es auch auf die Formulierung oder Teilbereiche des Ausschlusses an. Beispielsweise könnte eine Klausel so aussehen, dass Mittel für eine Potenzsteigerung ausgeschlossen sind, die Behandlung einer diagnostizierten erektilen Dysfunktion aber übernommen wird – einschließlich Arzneimittel.

Dennoch verweigern leider immer wieder private Krankenversicherungen die Kostenübernahme. Ob Sie in einem solchen Fall eine Klage einreichen, ist genau zu überdenken. Müssen die Medikamente selbst gezahlt werden, kann das schnell zu einer hohen finanziellen Belastung werden. Dennoch sollten Sie sich unbedingt rechtlichen Rat einholen, wenn Ihre private Krankenversicherung die Kostenübernahme verweigert.

In Klagefällen kommt zudem hinzu, dass die Gerichte in der Vergangenheit nicht einheitlich entschieden haben. Neben dem genauen Vertrag ist somit auch die rechtliche Argumentation sehr individuell. Zudem kann es sein, dass entsprechende Ausschlussklauseln rechtsunwirksam sind. Ein Grund mehr, rechtlichen Beistand zu suchen.

Situation bei Beihilfeanspruch

Beamte und Angestellte im öffentlichen Dienst haben eventuell einen Beihilfeanspruch, die bei bestimmten medizinischen Kosten greift. Ob und wie weit Kosten der Behandlung gegen eine erektile Dysfunktion übernommen werden, ist über die letzten Jahre sehr unterschiedlich entschieden worden. Auch die gerichtlichen Urteile hierzu fielen sehr unterschiedlich aus. Im Zweifel sollten Sie auch hier juristischen Beistand unbedingt suchen.